Mẫu hồ sơ an toàn lao động theo thông tư 19/2011/TT-BYT

0
4108
Thủ tục đăng ký hồ sơ an toàn lao động
Mẫu hồ sơ an toàn lao động theo thông tư 19/2011/TT-BYT

Công ty môi trường Bình Minh chuyên tư vấn lập hồ sơ an toàn lao động miễn phí. Bạn đang thắc mắc, khó khăn trong vấn đề lập hồ sơ an toàn lao động, hãy liên hệ ngay đến công ty môi trường Bình Minh để được hỗ trợ, tư vấn miễn phí.

Hotline: 0917 096 077 – Email: tuvan.bme@gmail.com

Mẫu hồ sơ an toàn lao động theo thông tư số 19/2011/TT-BYT như sau:

  1. Nội dung hồ sơ an toàn lao động

Lập hồ sơ vệ sinh lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Thông tư 19/2011/TT-BYT, bao gồm các nội dung chính sau đây:

a) Phần I. Tình hình chung của cơ sở lao động, bao gồm các thông tin cơ bản về: Tổ chức, biên chế; quy mô và nhiệm vụ; tóm tắt các quy trình công nghệ đang sử dụng; vệ sinh môi trường xung quanh, vệ sinh môi trường lao động; tổ chức y tế của cơ sở lao động; thống kê danh mục máy, thiết bị và các chất có yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn vệ sinh lao động;

b) Phần II. Vệ sinh lao động các bộ phận của cơ sở lao động;

c) Phần III. Thống kê các thiết bị bảo đảm an toàn vệ sinh môi trường lao động;

d) Phần IV. Đăng ký kiểm tra môi trường lao động định kỳ.

Chi tiết cụ thể như sau:

 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

   Số hồ sơ:               /VSLĐ

(Do đơn vị lập hồ sơ cấp)

 

HỒ SƠ

VỆ SINH LAO ĐỘNG

 

 

 

Tên cơ sở lao động:…………………………………………………………………………………………….

Ngành sản xuất: …………………………………………………………………………………………………   

Đơn vị chủ quản: ……………………………………………………………………………………………….

Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………………………

Điện thoại:………………………………   Số Fax:…………………………………………………………..

E-mail:…………………………………. Web-site:…………………………………………………………..

Người quản lý hồ sơ: …………………………………………………………………………………………   

Đơn vị lập hồ sơ: Trung tâm Bảo vệ sức khỏe lao động – môi trường

Địa chỉ:

Ngày lập hồ sơ: ………………………………………………………………………………………………….  

Điện thoại:                                       Số Fax:                      

E-mail:…………………………………. Web-site:…………………………………………………………..

Người lập hồ sơ: ………………………………………………………………………………………………..               

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Năm: 20…



 

PHẦN I

TÌNH HÌNH CHUNG

 

  1. Tên cơ sở lao động: ………………………………………………………………………………………

– Cơ quan quản lý: …………………………………………………………………………………………….

– Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………………

– Sản phẩm ngành sản xuất (Các sản phẩm chính):…………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

– Năm thành lập: ………………………………………………………………………………………………..

– Tổng số người lao động: ………………………………………………………………………………….

– Số lao động trực tiếp sản xuất: ………………………………………………………………………..

– Số lao động tiếp xúc với yếu tố nguy hiểm, độc hại: ……………………………………….

  1. Quy mô (Sản lượng sản phẩm):

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Tóm tắt quy trình công nghệ:

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Vệ sinh môi trường xung quanh:

– Khoảng cách gần nhất từ các nguồn thải đến khu dân cư: ……………………………….

– Khoảng cách gần nhất từ các nguồn thải đến nguồn nước sinh hoạt

  của nhân dân:…………………………………………………………………………………………………..

– Hệ thống cấp thoát nước tại cơ sở lao động:…………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

– Cốt đất cao so với mức lũ lịch sử  ……………………………………………………………… mét       

– Vành đai cây xanh:  ………………………………………………………………………………………..

– Số lượng nguyên liệu, nhiên liệu, năng lượng sử dụng trong 01 năm:                                             

   + Nguyên liệu: ………………………………………………………………………………………………..

   + Nhiên liệu: …………………………………………………………………………………………………..   

   + Năng lượng: …………………………………………………………………………………………………

– Số lượng, chủng loại các chất thải công nghiệp/sản xuất (lỏng, rắn, khí, bụi,  vi     

sinh) trong 24 giờ:

…………………………………………………………………………………………………………………………..  

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

– Các công trình thiết bị xử lý chất thải công nghiệp/sản xuất:          

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

– Các công trình khác:                                          

  + Công trình vệ sinh (Bình quân 1 hố xí/số NLĐ/1 ca):  ………………………………….   

  + Nhà tắm (Bình quân 1 vòi tắm/số NLĐ/1 ca)            : …………………………………….                           

  + Nhà nghỉ giữa ca:   không  [  ]          có [  ]     Số chỗ:……………………………………..    

 + Nhà ăn:                    không  [  ]          có [  ]     Số chỗ:………………………………………  

  1. Vệ sinh môi trường lao động

– Các yếu tố có hại có thể phát sinh trong quá trình hoạt động của cơ sở lao động

(nguồn gây ô nhiễm; các khu vực ảnh hưởng)

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

– Các giải pháp hiện có xử lý yếu tố nguy hại trong môi trường lao động:

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Tổ chức y tế:

– Tổ chức phòng y tế:        Có * Không *     Hợp đồng: ………………………………..

– Giường bệnh:                  Có * Không *     Số lượng :……………………………. 

– Tổng số cán bộ y tế: ……… trong đó:    Bác sĩ:…………Y sĩ:………..

                                                                  Y tá: ………..  Khác:…………

– Cơ sở làm việc của Y tế (mô tả; địa chỉ nếu là đơn vị hợp đồng y tế):   

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

– Cơ số thuốc, phương tiện và dụng cụ phục vụ sơ cấp cứu tại chỗ:      

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

– Phương án tổ chức cấp cứu tại chỗ:

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Thống kê máy, thiết bị và các chất có yêu cầu nghiêm ngặt về ATVSLĐ:

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..


PHẦN II

VỆ SINH LAO ĐỘNG CÁC PHÂN XƯỞNG, KHU VỰC LÀM VIỆC

(Mỗi phân xưởng, khu vực 1 trang)

 

  1. Tên phân xưởng, khu vực làm việc: ……………………………………………………………….
  2. Quy mô và nhiệm vụ: …………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Thay đổi, cải tạo, mở rộng: ……………………………………………………………………………

 ………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Môi trường lao động và số lao động tiếp xúc với các yếu tố độc hại:

Yếu tố độc hại

Tổng số

mẫu

Số mẫu

vượt TC

VSLĐ

Số người

tiếp xúc

Trong đó

số nữ

Ghi chú

Vi khí hậu:  +Nhiệt độ

 

 

 

 

 

+ Độ ẩm

 

 

 

 

 

+ Tốc độ gió

 

 

 

 

 

Yếu tố bụi

– Bụi trọng lượng.

– Bụi hô hấp.

 

 

 

 

 

Ồn

 

 

 

 

 

Rung

 

 

 

 

 

Ánh sáng

 

 

 

 

 

Nặng nhọc nguy hiểm,

căng thẳng thần kinh

 

 

 

 

 

Các yếu tố hoá học

 

 

 

 

 

 

 

Các yếu tố vi sinh

 

 

 

 

 

 

Các yếu tố khác 

 

 

 

 

 

 

 

 



PHẦN III

THỐNG KÊ CÁC THIẾT BỊ BẢO ĐẢM VỆ SINH

MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG

(mỗi phân xưởng, khu vực 1 trang)

 

Năm

Phương pháp

Chủng loại và thiết bị vệ sinh môi

trường lao động

Hiệu quả hoạt

động

 

Thông gió

………………………………………

………………………………………

………………………………………

 ………………

 ………………

 ………………

Chiếu sáng

………………………………………

………………………………………

………………………………………

 ………………

 ………………

 ………………

Chống ồn, rung

………………………………………

………………………………………

………………………………………

 ………………

 ………………

 ………………

Chống bụi

………………………………………

………………………………………

………………………………………

 ………………

 ………………

 ………………

Chống hơi khí độc

………………………………………

………………………………………

………………………………………

 ………………

 ………………

 ………………

Chống tác nhân vi

sinh vật

………………………………………

………………………………………

………………………………………

 ………………

 ………………

 ………………

Khác

………………………………………

………………………………………

………………………………………

………………………………………

 ………………

 ………………

 ………………

 ………………

 

 

PHẦN IV

ĐĂNG KÝ KIỂM TRA MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG ĐỊNH KỲ

 

Đăng ký kiểm tra lần thứ: ……………..

– Ngày, tháng, năm kiểm tra: ……………………………………………………………………………..   

– Các phân xưởng, khu vực làm việc đã được đăng ký: ………………………………………

  ………………………………………………………………………………………………………………………..

– Các yếu tố đã được kiểm tra: …………………………………………………………………………..

  …………………………………………………………………………………………………………………………

– Các phân xưởng, khu vực làm việc chưa được kiểm tra: ………………………………….

  ………………………………………………………………………………………………………………………..

 

   Giám đốc cơ sở lao động                                             Cơ quan kiểm tra

      (Ký tên, đóng dấu)                                                   (Ký tên, đóng dấu)     

 

NO COMMENTS

LEAVE A REPLY